附件1

国家地理标志保护示范区创建

申 报 书

示 范 区 名 称：

申 报 单 位：

推 荐 单 位：

申 报 时 间：

国家知识产权局编制

2026年制

填 写 说 明

一、申报书内各项内容应填写完整、实事求是、简明扼要、表述明确，并加盖相关单位公章。表格内容为四号仿宋_GB2312，行距28磅。如各栏空格不够，均可加行、加页。

二、“申报单位”应为县级以上人民政府。

三、“示范区名称”应按照示范区类型填写，申请单一示范区的，使用“地理标志名称＋国家地理标志保护示范区”表达；申请综合示范区的，使用“国家地理标志保护示范区（XXXX）”表达，括号中内容填写地理标志保护地域所在的县级以上行政区划。

四、“示范区创建申报材料”应参照《管理办法》建设管理相关要求填写。

五、申报书及相关支撑材料使用A4纸打印并装订，邮寄一份至国家知识产权局知识产权保护司，申报单位及省级知识产权局各留存一份。材料电子版发送pgi@cnipa.gov.cn。

国家地理标志保护示范区创建申报书

填表单位：（印章） 日期： 年 月 日

一、基本信息
申报单位
联系人
职务
联系电话
传真
通讯地址及邮编
电子邮箱
推荐单位
联系人
职务
联系电话
传真
通讯地址及邮编
电子邮箱
示范区名称
示范区类型	□单一示范区 □综合示范区
地理标志产品保护

公告时间及公告号	产品名称
公告时间
公告号
地理标志作为集体

商标/证明商标

注册时间及注册号	商标名称
注册时间
注册号
地理标志专用标志使用者数量

（家）
区域内生产者总数

（家）
使用地理标志专用标志经营主体产值

（万元）
区域内相关地理标志产业产值

（万元）
地理标志全产业链年综合产值

（万元）
地理标志年出口额

（万元）
优先支持类型	□支撑产业经济发展 产业增加值占GDP比例为______
□具有较高附加值 地理标志产品销售价格为___，同类产品价格为___
□服务乡村全面振兴 重点帮扶县名称为______
□传承优秀传统文化 非遗项目名称为______
□扩大高水平对外开放 列入中欧地理标志保护与合作协定保护名录的产品为_______
二、示范区创建申报材料
1. 创建目标
填写示范区的创建目标，包括地理标志保护的经济效益、社会效益、生态效益等方面。

2. 工作基础
根据评价指标要求，逐项填写工作基础并根据情况附支撑材料。

3. 示范亮点措施
根据创建任务填写示范亮点措施，包括夯实保护制度、健全工作体系、加大保护力度、强化保护宣传、加强合作共赢等方面工作。

4. 进度安排
填写示范区创建进度安排，包括时间进度、阶段目标等方面。

5. 保障措施
填写创建示范区采取的保障措施，包括组织管理形式、运行机制和资源保障等方面。

三、示范区申报单位及推荐单位意见

申报单位意见

本单位自愿申报，承诺提交信息和资料真实有效，并承担相应责任。

申报单位（盖章）

年 月 日

推荐单位意见

该示范区创建申报符合申报条件、推荐程序，同意推荐。

广西壮族自治区知识产权局（盖章）

年 月 日